PCR検査お申込
情報入力
【重要】フォームよりお問い合わせを送る前にご確認ください。
検査結果、お申込・お問い合わせフォームからメールを送信していただいた際にお送りする自動返信メールは
「info@covid-pcr-okayama.com」 より送信致します。
送信前に「info@covid-pcr-okayama.com」からのメールを必ず受信できるように設定をお願いします。
ドメイン指定受信の場合は「@covid-pcr-okayama.com」を、メールアドレス指定受信の場合は「info@covid-pcr-okayama.com」を追加してください。
なおご使用中の機種や携帯会社によって設定方法が異なります。詳しくは各携帯会社のホームページを参考にしてください。

また、迷惑メールとしてメールが振り分けられている可能性もあります。
メールが届かない際は、お手数ですが、一度迷惑メールフォルダをご確認ください。
お申込種類
必須
   
2名以上の場合は団体を選択の上、希望人数を入力してください
検査希望日
必須

お客様情報
必須
申込者(団体の方は会社名または代表者名を入力してください)

担当者

郵便番号

住所

検査キット
必須
キット受け取り方法
■直接受取




バーコード番号入力(半角)




郵便番号

住所

キット回収方法
郵便番号

住所

電話番号
必須
メールアドレス
必須
結果の通知をメールにてご連絡する為、確実にメールを受信できるアドレスを入力してください。
ご質問
紹介会社
必須